Zahlen und Fakten
Risikogruppen, BRCA, Behandlungsmöglichkeiten
Einführung
Treten in einer Familie mehrere Erkrankungsfälle von Eierstock-, Brust- oder z.B. auch Darmkrebs auf, liegt eine sogenannte familiäre Häufung vor. In diesen Fällen wird vermutet, dass die Krankheitsursache eine Veränderung im Erbgut sein könnte.
Das Genom eines Menschen ist der Bauplan, mit den Informationen darüber, wie der Körper aussehen und funktionieren sollte. Im Zellkern jeder Körperzelle liegen die Gene auf den DNA-Strängen. Diese DNA-Stränge sind in einzelne Chromosomen organisiert.
Manchmal ist der genetische Bauplan fehlerhaft, so dass einzelne Gene verändert (mutiert) sein können.
Genmutationen
Krebs ist die allgemeine Bezeichnung für bösartige Tumore, die aus veränderten Zellen entstehen. Diese Zellveränderungen haben ihren Ursprung in Veränderungen (Mutationen) einzelner Gene. Es werden hauptsächlich zwei Typen solcher Gen-Mutationen unterschieden. Bei den sogenannten erworbenen Mutationen entstehen im Verlauf des Lebens in einzelnen Körperzellen genetische Veränderungen, welche zu Zellwucherungen, also bösartigen Tumoren (Krebse) führen können. Ursächlich für solche genetische Veränderungen können Belastungen aus unserer Umwelt wie z.B. chemische Substanzen oder ionisierende (radioaktive) Strahlungen sein. Oft sind die Ursachen allerdings unklar. Die Mehrheit der Fälle von Eierstockkrebs sind durch die erworbenen Mutationen bedingt.
„Wenn nur ein Elternteil das mutierte Gen in sich trägt, vererben Eltern mit einer Wahrscheinlichkeit von 50% die Mutation auf ihre Kinder“
Doch in zirka 20 % der Fälle löst eine Keimbahn-Mutation den Eierstockkrebs aus. Ungleich den erworbenen Veränderungen, welche nur im erkrankten Gewebe vorhanden sind, sind Keimbahnmutationen in jeder einzelnen Zelle des Körpers vorhanden. Wenn nur ein Elternteil das mutierte Gen in sich trägt, werden Eltern mit einer Gen-Veränderung in der Keimbahn diese veränderten (mutierten) Gene mit einer Wahrscheinlichkeit von 50 % auf ihre Kinder vererben. Sind Mutter und Vater Träger des mutierten Gens, dann wird das mutierte Gen mit 100% Wahrscheinlichkeit auf die Kinder übertragen.
Ob ein Mensch Träger einer zu Krebs führenden Mutation ist, lässt sich heute in manchen Fällen durch Tests herausfinden. In einem ersten Schritt werden bei einer genetischen Beratung alle dafür relevanten Informationen der Familiengeschichte (Familienanamnese) erhoben. So kann man abschätzen man, ob eine genetische Testung sinnvoll ist.
Es gibt mehrere Syndrome, die zu familiären Häufungen von Krebserkrankungen führen können. Dazu gehören unter anderem das Lynch-Syndrom und das Cowden-Syndrom. Die am häufigsten vorkommende Erbkrankheit ist das erblich bedingte Brust- und Eierstockkrebssyndrom HBOC (englisch für Hereditary Breast and Ovarian Cancer Syndrome). Verschiedene Genmutationen, die dem HBOC zugrunde liegen erhöhen das persönliche Risiko für Eierstockkrebs oder Brustkrebs.
Zwei davon sind besonders wichtig. Sie gelten als Hochrisiko-Mutationen, tragen die Abkürzungen BRCA1 und BRCA2 (Breast Cancer Antigen 1 und 2), und liegen als Bausteine auf Chromosom 17 bzw. Chromosom 13. Funktionieren die Reparaturgene BRCA 1 und BRCA 2 aufgrund einer Mutation nicht richtig kann die Entstehung von Krebs gefördert werden.
Quelle: wikipedia.org/wiki/BRCA_mutation (CC BY-SA 4.0)
Frauen, deren nahe Verwandte an Brust-, Eierstock-, Darm-, Bauchspeicheldrüsen- oder auch Lungenkrebs erkrankt sind, können sich testen lassen um heraus zu finden, ob sie mutierte Formen von BRCA-Genen haben. Wenn ja, ist ihre Wahrscheinlichkeit erhöht, im Verlauf ihres Lebens an Eierstockkrebs und an Brustkrebs zu erkranken. In manchen Bevölkerungsgruppen treten BRCA-Mutationen häufiger auf. Das gilt für 3 % der Ashkenazim Bevölkerung.
Eierstockkrebssyndrom durch BRCA 1 und BRCA2
Risiko und Alter
Wenn über Risikoabschätzung und Gentests beraten wird, ist das Alter zentral. Die nachfolgende Grafik zeigt den engen Zusammenhang zwischen dem Alter der Frau und ihrem Erkrankungsrisiko. Je älter die Frau, desto höher das Risiko. Bei Trägerinnen einer Genmutation steigt das Risiko an Brustkrebs zu erkranken ab Mitte 20 sprunghaft und steil an. Für Eierstockkrebs beginnt die Kurve erst ab zirka 40 Jahren und verläuft etwas flacher.
Es besteht eine Korrelation zwischen der Art der Mutation (BRCA 1 oder 2), dem Alter und dem Risiko. So ist das Brustkrebsrisiko bei BRCA 1 und 2 ungefähr gleich hoch. Das Risiko an Eierstockkrebs zu erkranken im Fall von BRCA 2 jedoch geringer als bei BRCA1.
Eine genetische Beratung und gegebenenfalls Gen-Testung kann sinnvoll sein, wenn:
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Sie zwei oder mehr erstgradige Verwandte aus verschiedenen Generationen haben, die an Brust- oder Eierstockkrebs erkrankt sind, speziell vor dem Alter von 50 Jahren. Nahe Verwandte sind Mutter, Schwester, Tochter.
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Frauen bereits sehr jung erkranken (vor dem 50. Lebensjahr)
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Sie haben nahe Verwandte mit mehr als einem Tumor, z.B. Brustkrebs beidseitig oder Brust- und Eierstockkrebs
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Männliche Familienmitglieder an Brustkrebs erkranken
Eine familiäre Häufung von Tumoren und die Beziehung der Betroffenen untereinander kann über einen Stammbaum sichtbar gemacht werden.
Sie können diese beiden Formulare herunterladen und für sich ausfüllen, wenn Sie eine auffällige Häufung in der Familie vermuten bzw. feststellen.
Eine auffällige Häufung von Tumoren muss dennoch nicht bedeuten, dass abnorme Gene vorliegen. Und nicht alle Frauen, die eine Mutation haben, entwickeln Krebs.
Wenn Sie denken, dass Sie eine auffällige Familienkonstellation haben, sprechen Sie mit Ihrem oder Ihrer behandelnden HausarztIn, GynäkologIn, oder einer OnkologIn. Diese überweisen Frauen und ihre Familienmitglieder in die eine Sprechstunde für genetische Beratung.
Oder wenden sich direkt an ein spezialisiertes Zentrum.
Ansprechpersonen finden Sie zum Beispiel in privaten oder öffentlichen Zentrumsspitälern, bei in genetischer Beratung geschulten Fachärztinen und Fachärzten oder über die Adressdatenbank bei der Schweizerischen Arbeitsgemeinschaft für Klinische Krebsforschung SAKK.
Genetische Beratung
Gentest
Eine genetische Testung darf nach Bundesgesetzt über genetische Untersuchungen beim Menschen GUMG nur erfolgen, wenn eine ausführliche Beratung durch eine spezialisierten ÄrztIn stattgefunden hat. Dabei werden Sie erfahren, ob bei Ihnen eine genetische Testung sinnvoll erscheint, wie der Gentest abläuft, ob die Krankenkasse die Kosten für die Testung übernimmt (dafür muss ein Gesuch für eine Kostengutsprache gestellt werden) und was das Resultat der Mutations-Analyse für Sie und für Ihre Familie bedeuten kann.
Blutentnahme
ca. 4 Wochen Wartezeit
Resultatbesprechung
Laboranalyse
Wie schon beschrieben, spielen die Gene BRCA1 und BRCA2 beziehungsweise deren Eiweisse eine zentrale Rolle bei der Reparatur von Schäden in der DNA. Allerdings haben auch andere Gene und Faktoren Einfluss auf die DNA-Reparatur, so dass der Tumor eine genomische Instabilität aufweisen kann, obwohl die Gene BRCA1 und BRCA2 nicht von einer Mutation betroffen sind. Durch die neuen, sogenannten HRD-Tests (homologous recombination repair deficiency) wird direkt die genomische Instabilität bei erkrankten Frauen im Tumorgewebe gemessen (am OP-Präparat oder an einer Biopsie). Informationen über den BRCA1/2 bzw den HRD-Status helfen mit, die Art der Therapie genauer festzulegen. So im Speziellen die Indikation für eine Therapie mit PARP-Inhibitoren.
Kostenübernahme
Ein Gentest wirft aber auch viele Fragen auf: Will ich überhaupt wissen, ob ich belastet bin? Was bedeutet das für mein Leben, meine Kinder oder meine Familie? Zögern Sie in der Beratung vor dem Gentest nicht, alles anzusprechen, was Ihnen wichtig ist. Die BeraterInnen sind erfahren und können helfen, Ordnung ins Chaos der Gedanken zu bekommen.
Die Kosten für eine genetische Beratung und den allfälligen Gentest müssen von der Krankenkasse übernommen werden (unter Abzug der eigenen Franchise und 10 % Selbstbehalt), wenn die schweizerischen Richtlinien für genetische Beratung und Testung der SAKK erfüllt sind. In der Regel wird die Kostengutsprache vor dem Test eingeholt.
Ab welchem Alter Familienmitglieder beraten und getestet werden sollten ist ein Balanceakt: zwischen dem Verursachen unnötiger Ängste und dem Recht auf eine Aufklärung. Ein Beratungsgespräch kann helfen, die eigene Familiensituation gut zu verstehen und danach gezielt zu entschieden.
Was das jeweilige Resultat für Sie bedeutet und was Sie als nächstes tun sollten oder könnten, fragen Sie Ihren genetischen Berater. Es besteht keine Pflicht, die Familie zu informieren, wenn Sie Trägerin einer BRCA-Mutation sind. Aber es kann sinnvoll sein, da sich einige Angehörige möglicherweise danach testen lassen möchten.
Quelle: Leitfaden genetische Beratung bei erblich bedingtem Brust- und Eierstockkrebs SAKK
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Das Krebsrisiko richtet sich nach der persönlichen Krankheits-/Familiengeschichte.
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Früherkennung und Vorbeugung richten sich nach der persönlichen Krankheits-/Familiengeschichte.
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Familienmitglieder: Es gibt keinen medizinischen Grund für eine Testung.
Eine Veränderung mit unbekannter Bedeutung wurde gefunden
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Eine BRCA1 oder 2 Mutation liegt bei erkrankten Familienangehörigen vor, aber nicht bei Ihnen. Das Krebsrisiko entspricht 1.5 – 2.5 %.
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Früherkennung und Vorsorge erfolgen im Rahmen der regulären Vorsorgeuntersuchungen.
Keine Mutation wurde gefunden
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Das Krebsrisiko ist erhöht. Bei BRCA1-Mutation um bis zu 46 %, bei BRCA2-Mutation um bis zu 23 %.
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Besprechen Sie die Mutation, Möglichkeiten der Früherkennung und Vorbeugung sowie Ihre Ängste mit Ihrem Arzt/Ihrer Ärztin.
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Familienmitglieder können gezielt getestet werden.
Eine Mutation wurde gefunden
Mögliche Testresultate und ihre Bedeutung
Die propyhlaktische Operation:
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Die prophylaktische Operation mit beidseitiger Entfernung der Eierstöcke und Eileiter, eventuell auch der Gebärmutter ab dem Alter von 40 Jahren kann diskutiert werden. Damit wird das Risiko am Eierstockkrebs zu erkranken auf ein Prozent gesenkt. Der Zeitpunkt ist individuell zu bestimmen; der Kinderwunsch sollte abgeschlossen sein. Die Patientin gelangt durch die Entfernung der Eierstöcke unmittelbar in die Menopause, die üblicherweise zwischen 45 und 55 Jahren (im Mittel bei 50 Jahren) einsetzt. Bei der Entfernung der Eierstöcke kann man in der Regel auf einen Bauchschnitt verzichten und den Eingriff über eine Bauchspiegelung minimal invasiv durchführen.
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Gleichzeitig reduziert diese Operation auch das Risiko für Brustkrebs um 50-60 %, das das Hormon Östrogen nicht mehr gebildet wird.
Die Medikamente:
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Sowohl hormonelle Verhütungsmittel als auch Spiralen zur Verhütung können das Risiko für Eierstockkrebs reduzieren (Anwendung länger als fünf Jahre)
Besprechen Sie diese Optionen mit dem behandelnden Arzt oder der behandelnden Ärztin, um die beste Lösung zu finden. Beratung ist im Hinblick auf die persönliche und die Familiensituation unersetzbar. Nur so können Sie bewusst und selbstverantwortlich Entscheidungen treffen.
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Gynäkologische Voruntersuchungen - Abstrich: Viele Frauen meinen, dass ein negativer Abstrich alle gynäkologischen Karzinome ausschliesst. Der Abstrich wird am äusseren Muttermund gemacht und sagt nur über ihn etwas aus.
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Gynäkologische Vorsorgeuntersuchungen – vaginaler Ultraschall: Er gehört nicht zur routinemässigen Voruntersuchung, kann aber in bestimmten Fällen sinnvoll sein. Es gibt keine wissenschaftlichen Daten die zeigen, dass regelmässige Ultraschalluntersuchungen gesunder Frauen zu einem verlängerten Überleben bei Eierstockkrebs führen.
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Ca125-Test. CA125 ist ein Tumormarker, der im Blut gemessen werden kann. Ca125 kommt in über 80 % von Ovarialtumorzellen vor. Die regelmässige Testung von Ca125 bei gesunden Frauen bringt keine Vorteile: ein normaler Ca125-Wert schliesst Eierstockkrebs nicht aus und ein erhöhter Ca125-Wert beweist ihn nicht. Wie aussagekräftig ein erhöhter Marker ist, hängt vom Krebsstadium zum Diagnosezeitpunkt ab. Im Frühstadium ist er nur bei knapp der Hälfte der erkrankten Frauen erhöht. Der regelmässige Test nutzt hauptsächlich für die Verlaufskontrolle bei der Behandlung von Ovarialkarzinomen – nicht für deren Früherkennung.
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Weder MRT (Magnetresonanztomographie) noch CT-Untersuchungen bei beschwerdefreien Frauen sind geeignet, um frühe Ovarialkarzinome zu erkennen. Obendrein sind die Durchführung von MRT oder CT sehr aufwendig und bei letzterer auch mit radioaktiver Bestrahlung verbunden.
Die Vorsorge:
Eine zuverlässige Früherkennung existiert nicht. Weil die Symptome der Krankheit unspezifisch sind, wird sie bei den meisten Frauen spät im Krankheitsstadium diagnostiziert. Eierstockkrebs heisst daher auch «Stiller Killer». Folgendes ist medizinisch möglich:
Früherkennung und Vorsorge
Behandlungskonzepte bei Eierstockkrebs
Das Behandlungskonzept bei Eierstockkrebs ist in den meisten Zentren für gynäkologische Onkologie sehr ähnlich, wenn nicht identisch. Kleinere Abweichungen im Prozess der Abklärung und Therapie sind selbstverständlich von Haus zu Haus möglich, ändern aber konzeptionell nichts.
Sobald der Verdacht auf einen Eierstockkrebs hindeutet, werden diverse Abklärungen eingeleitet. Dazu gehören neben der gynäkologischen Routineuntersuchung auch die transvaginale und transabdominale Ultraschalluntersuchung. Eine klinisch-internistische Untersuchung der Patientin stellt ihren allgemeinen Gesundheitszustand fest, um zu beurteilen, ob sie für komplexe Behandlungen wie ausgedehnte Operation und Chemotherapie genügend gesund und belastbar ist. Eine Computertomographie des Bauches und des Brustraumes, eine Darmspiegelung sowie eine Blutentnahme (allgemeine Blutwerte über die Funktion der inneren Organe sowie Tumormarker) unterstützen die Verdachtsdiagnose eines Eierstockkrebses und geben eine erste Beurteilung hinsichtlich des Tumorstadiums.
Das Tumorboard – Spezialisten beraten gemeinsam
Danach werden die Befunde der Patientin an einem Tumorboard erstmals besprochen. Das Tumorboard ist eine Sitzung, an der alle Spezialisten für gynäkologische Krebserkrankungen (Gynäkologen, Bauchchirurgen, Radiologen, Pathologen, internistische Onkologen, Radio-Onkologen usw) teilnehmen. Anlässlich dieser Tumorboardsitzung wird festgelegt, ob die Patientin primär operiert und danach gegebenenfalls chemotherapiert oder primär chemotherapiert und danach operiert werden soll.
Meist wird für eine primäre Operation entschieden
Meist wird für eine primäre Operation entschieden. Sie beinhaltet: eine Längseröffnung des Bauches mit vollständiger Beurteilung der Organe, eine Gebärmutter- und Eierstockentfernung, die Entfernung des grossen Netzes und je nach Situation Darmentfernungen, Entfernung von Bauchfell oder Lymphknoten, selten Entfernung von Milz oder Leberteilen. Grundsätzlich soll alles von Auge erkennbar krankes Gewebe entfernt und möglichst kein krankes Gewebe zurückgelassen werden. Das ist in einem Grossteil der Fälle, allerdings nicht immer, möglich.
Die entfernten Gewebe untersucht der Pathologe, um die definitive Diagnose mit allen Details zu stellen. Sobald diese Informationen vorliegen, besprechen sich die Spezialisten vom Tumorboard und beschliessen, in den meisten Fällen, eine zusätzliche Chemotherapie (meist mit Platin und Taxan). Je nach Situation schlagen sie auch weitere Therapien (Bevazicumab, PARP-Inhibitoren usw) vor. Auch die Teilnahme an wissenschaftlichen Studien kann ein Thema sein. Nach jeder Tumorboardvorstellung wird die Empfehlung mit der Patientin und gegebenenfalls mit ihren Angehörigen besprochen, bevor die nächsten Schritte eingeleitet werden.
Wenn die Behandlung mit einer Chemotherapie beginnt
Beginnt die Therapie mit einer Chemotherapie, dann wird nach drei Monaten evaluiert, wie sie anspricht, erneut am Tumorboard besprochen und meist dann eine Operation durchgeführt.
Welcher Weg beschritten wird, hängt von einer Vielzahl an Faktoren ab und muss individuell besprochen werden. Wir wissen heute, dass beide Wege onkologisch gesehen bezüglich des Überlebens gleichwertig sind, sodass individuelle Faktoren (Alter, Zusatzerkrankungen, Wahrscheinlichkeit dass eine vollständige Tumorentfernung möglich ist usw) im Vordergrund stehen.
Ist die Primärbehandlung (Operation plus Chemotherapie) abgeschlossen, dann wird die Patientin während 5 Jahren überwacht. Das beinhaltet gynäkologische Kontrollen alle 3 Monate während 2 Jahren und alle 6 Monate während weiteren 3 Jahren. Nach 5 Jahren kann zu einer jährlichen Kontrolle übergegangen werden.
Wenn der Krebs wieder kommt, dann ist zuerst eine klinische, serologische (zum Beispiel Ca125) und radiologische (zum Beispiel Computertomogramm) Standortbestimmung sinnvoll. Mit diesen Informationen kann Ihnen Ihr Behandlungsteam eine Vorschlag machen, was die nächsten Schritte sein könnten. Oft ist eine erneute Operation gefolgt von einer erneuten Systemtherapie sinnvoll.
Die klinischen Studien „SOLO“ beziehungsweise „PRIMA“ haben gezeigt, dass BRCA1-Mutationen, BRCA 2-Mutationen oder genomische Instabilität (HRD-positiv) als Eigenschaften relevant sind für die Indikation einer Erhaltungstherapie mit PARP-Inhibitoren. Bei der SOLO-Studie wurde die BRCA-Mutation als Stratifizierungskriterium genommen und bei der PRIMA Studie war es die HRD Defizienz unabhängig vom BRCA-Status.
PARP-Inhibitoren sind eine zielgerichtete Krebstherapie, bei der sich die Krebszellen selbst zerstören. Sie können nur nach der Therapie von einem Eierstockkrebs-Rezidiv als Erhaltungstherapie gegeben werden. Zurzeit sind drei PARP-Inhibitoren für die Behandlung bei einem rezidivierten Eierstockkrebs zugelassen: Olaparib (Lynparza), Niraparib (Zejula) und Rucaparib (Rubraca).